Pode parecer improvável que a infecção de garganta seja uma causa do transtorno obsessivo-compulsivo. No entanto, pela primeira vez, pesquisas em grande escala vindas da Dinamarca parecem apoiar essa relação causal.
Fundo
As bactérias são responsáveis por 5 a 10 por cento das dores de garganta. O agente bacteriano mais comum responsável por dor de garganta são os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (GAS ou “estreptococos”).
Em 1998, pesquisadores do National Institute of Mental Health (NIHM) observaram que algumas crianças desenvolvem abruptamente transtorno obsessivo-compulsivo, tiques e outros sintomas neuropsiquiátricos após serem infectados com GAS e outros tipos de bactérias e vírus. Esses sintomas têm início rápido e pico de intensidade em 24 a 48 horas.
Normalmente, o TOC começa de forma mais gradual. Além disso, a apresentação inicial do TOC pode ser escondida por meses pela criança, devido à ansiedade ou constrangimento com relação a preocupações e comportamentos irracionais.
No início, o NIMH escolheu concentrar seus esforços de pesquisa inicial na associação entre infecção estreptocócica e dor de garganta. Eles propuseram uma hipótese de trabalho intitulada Transtornos Neuropsiquiátricos Autoimunes Pediátricos Associados a Infecções Estreptocócicas ou PANDAS.
A hipótese PANDAS descreve como a infecção com GABS pode causar TOC por meio de um processo autoimune.
A hipótese PANDAS é controversa e, durante anos, houve suporte limitado para ela porque todos os estudos que examinaram a relação entre infecção estreptocócica, TOC e tiques envolveram apenas um pequeno número de participantes.
No entanto, em uma edição de maio de 2017 da JAMA Psychiatry, Orlovska e co-autores detalham um grande estudo examinando a ligação entre GAS - bem como outros tipos de infecção - e TOC e tiques. Eles examinaram os registros de mais de um milhão de crianças dinamarquesas em 17 anos.
Diagnóstico PANDAS
Não existe nenhum teste laboratorial que diagnostique PANDAS. Em vez disso, o diagnóstico de PANDAS é baseado em uma história detalhada e exame físico.
Aqui estão os cinco critérios usados para diagnosticar PANDAS:
- Presença de TOC, tique nervoso ou ambos.
- A explosão no início do TOC, tiques ou ambos que ocorre abruptamente e pode aumentar e diminuir após infecções estreptocócicas subsequentes. As exacerbações subsequentes também se manifestam com sintomas dramáticos.
- Início entre 3 e 11 anos (início da puberdade). (Este critério é arbitrário e raramente os adolescentes podem ser diagnosticados com PANDAS.)
- Associação com o início súbito de sintomas sugestivos de outras doenças neuropsiquiátricas, incluindo dificuldades de concentração, ansiedade geral, fazer xixi na cama, irritabilidade e regressão do desenvolvimento.
- Uma associação temporal com uma infecção estreptocócica precisa ser estabelecida por cultura da garganta ou exames de sangue (ou seja, títulos elevados de anticorpos anti-GAS).
A coreia de Sydenham, que também resulta em movimentos involuntários rápidos semelhantes a tiques, também deve ser descartada para o diagnóstico de PANDAS. Como PANDAS, a coreia de Sydenham e, mais geralmente, a febre reumática têm bases autoimunes e ocorrem secundariamente à infecção estreptocócica.
Como ocorre o PANDAS?
Genética, desenvolvimento e imunidade contribuem para o desenvolvimento de PANDAS:
- Primeiro, certas crianças parecem suscetíveis a PANDAS, e essas crianças podem compartilhar semelhanças genéticas com aquelas que apresentam febre reumática e coreia de Sydenham.
- Em segundo lugar, PANDAS é de natureza desenvolvimental porque geralmente afeta crianças que ainda não atingiram a puberdade, com o pico de idade sendo 6 ou 7 anos.
- Terceiro, como ocorre com a coreia de Syndenham, acredita-se que aqueles com PANDAS desenvolvam anticorpos que atacam as células nervosas do cérebro.
As bactérias estreptocócicas são um organismo resistente e primitivo que pode imitar a aparência celular de vários tecidos do corpo para escapar do sistema imunológico do corpo.
Quando o GABS imita a aparência das células cerebrais, pensa-se que se formam anticorpos para o tecido cerebral. Esses anticorpos acabam atacando os gânglios da base e, em vez de causar coréia de Sydenham, resultam em TOC, tiques e assim por diante.
Diagnóstico PANS
Como muitas vezes é difícil apontar uma relação temporal exata entre infecção estreptocócica e TOC ou tiques, em 2010, médicos e pesquisadores expandiram a classificação de PANDAS para que caísse sob a égide de Síndrome Neuropsiquiátrica de Início Agudo Pediátrico (PANS).
Em vez de vincular explicitamente o diagnóstico apenas à infecção estreptocócica, a PANS é mais geralmente descrita pelo início abrupto do TOC e também pode estar associada à infecção não estreptocócica, incluindo influenza e varicela (varicela). Especificamente, aqui estão os critérios de diagnóstico para PANS:
- O início abrupto e dramático do TOC
- Presença simultânea de dois sintomas neuropsiquiátricos adicionais semelhantes aos observados em PANDAS
- Sintomas que não podem ser melhor explicados por outro distúrbio neurológico ou motor, como coreia de Sydenham, lúpus ou distúrbio de Tourette
Notavelmente, ao formular o diagnóstico de PANS, esses médicos e pesquisadores esperam facilitar o diagnóstico e o tratamento do TOC de início abrupto.
A relação entre PANDAS e PANS é análoga à relação entre melanoma e câncer. Em outras palavras, assim como o melanoma é um subconjunto do câncer, PANDAS é um subconjunto do PANS. É importante ressaltar que o diagnóstico de PANS também se baseia em uma história detalhada e em um exame físico.
Nova Pesquisa
Orlovska e colegas examinaram registros de pacientes dinamarqueses abrangendo 17 (1996 a 2013) anos e representando 1.067.743 crianças (definidas como menores de 18 anos). Este estudo é de longe a análise mais poderosa da hipótese PANDAS até o momento, e os resultados apóiam os elementos fundamentais dessa hipótese.
Aqui está uma análise mais específica dos registros do paciente:
- 519.821 meninas
- 547.922 meninos
- 638.265 crianças receberam um teste estreptocócico
- 349.982 tiveram pelo menos um teste estreptocócico positivo
Os pesquisadores descobriram que as crianças com um resultado positivo no teste de estreptococos eram mais propensas a apresentar transtornos mentais - em particular, TOC e tiques - em comparação com as crianças sem teste estreptocócico.
Mais especificamente, as crianças com um teste de estreptococos positivo tinham um risco 18 por cento maior de desenvolver qualquer transtorno mental, um risco 51 por cento maior de desenvolver TOC e um risco 35 por cento maior de desenvolver transtornos de tique.
Os pesquisadores também descobriram que crianças com infecção de garganta não estreptocócica (ou seja, teste estreptocócico negativo) também apresentavam risco aumentado de transtornos mentais, TOC e tiques. No entanto, a magnitude desse risco foi menor do que para a infecção estreptocócica.
Os pesquisadores descobriram que, conforme definido pelos critérios PANDAS, crianças entre 3 e 11 anos tinham o maior risco aumentado de transtorno obsessivo-compulsivo e tiques.
De acordo com os pesquisadores, os resultados do estudo apóiam a hipótese PANDAS até certo ponto. Com relação à infecção não estreptocócica, eles escrevem o seguinte:
"Nossas descobertas de que o risco de transtornos mentais é apenas ligeiramente menos elevado após uma infecção de garganta não estreptocócica do que após uma infecção estreptocócica sugerem que outros agentes infecciosos, possivelmente virais, também estão relacionados com o desenvolvimento de TOC e transtornos de tiques. Esta descoberta pode, em vez disso, apoiar o conceito recentemente proposto de síndrome neuropsiquiátrica de início agudo pediátrico … A síndrome neuropsiquiátrica de início agudo pediátrico oferece uma alternativa a PANDAS com critérios diagnósticos mais amplos; é principalmente considerada uma condição pós-infecciosa, mas sem restrição a infecções estreptocócicas. "
Tratamento e prevenção PANDAS
Conforme descrito em Livro didático de doenças pediátricas de Fegin e Cherry:
"Este distúrbio proposto (PANDAS) é atualmente uma hipótese e permanece um tópico controverso. Vários autores acreditam neste distúrbio como uma entidade separada e recomendam tratamento e profilaxia. Outros argumentam que é apenas uma hipótese e que mais evidências com dupla estudos cegos são necessários antes de recomendar o tratamento e a prevenção para crianças que receberam o diagnóstico de PANDAS. "
Em outras palavras, alguns especialistas veem PANDAS (e PANS) como conjecturas. Outros, entretanto, consideram o diagnóstico de PANDAS e o tratam de acordo.
Recomendações
Digno de nota, o NIMH recomenda certas opções de tratamento para aqueles que se acredita terem a doença:
Crianças com sintomas obsessivo-compulsivos relacionados a PANDAS se beneficiarão da terapia cognitivo-comportamental (TCC) e / ou medicamentos antiobsessivos. Estudos mostram que os melhores resultados são produzidos com a combinação de TCC e um medicamento SSRI (como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina ou paroxetina). Crianças com PANDAS parecem ser excepcionalmente sensíveis aos efeitos colaterais dos SSRIs e outros medicamentos, por isso é importante “COMEÇAR BAIXO E PASSAR LENTA !!” ao usar esses medicamentos.
Ao iniciar as crianças com baixas dosagens de medicamentos psicotrópicos, o número e a gravidade dos efeitos colaterais negativos são minimizados. Se uma criança tiver efeitos colaterais negativos durante o uso de medicamentos, a dosagem deve ser diminuída imediatamente. É importante notar que os medicamentos psicotrópicos não devem ser interrompidos abruptamente porque isso pode ser perigoso.
Antibióticos
O NIMH enfatiza que, se a infecção por estreptococos ainda estiver presente, o melhor tratamento para PANDAS são antibióticos, incluindo amoxicilina, penicilina, azitromicina e cefalosporinas. Com culturas de garganta positivas, um único curso de antibióticos deve ser suficiente. Outras medidas incluem a substituição de escovas de dente e o teste de estreptococos em membros da família para limitar o risco de reinfecção.
Com base em um pequeno número de relatos de casos, alguns médicos tratam pacientes que apresentam sintomas de PANDAS com antibióticos, mesmo quando os testes estreptocócicos são negativos. Esta prática requer mais investigação.
Terapias de base imunológica, incluindo plasmaférese (ou seja, plasmaférese) e imunoglobulina intravenosa, também foram utilizadas para tratar eficazmente os sintomas relacionados a PANDAS.
Esteróides
Esteróides também têm sido usados para tratar PANDAS. No entanto, os resultados do tratamento com esteróides são mistos, com apenas alguns relatos de benefícios e outros de piora dos tiques. Além disso, os esteróides devem ser usados apenas por um curto período de tempo porque podem ser perigosos quando usados por um longo prazo. Finalmente, os pacientes com PANDAS que recebem esteróides podem experimentar um efeito rebote que resulta em sintomas de PANDAS que são ainda piores do que quando os esteróides foram iniciados. Por essas razões, os esteróides geralmente não são recomendados para o tratamento de crianças com PANDAS.
É importante notar que, às vezes, um breve tratamento com esteróides pode ajudar os médicos a avaliar quais pacientes responderão à plasmaférese e à imunoglobulina intravenosa.
Em uma nota relacionada, a orientação de tratamento anterior se aplica principalmente a PANDAS, não a PANS, porque PANS é um diagnóstico mais recente sem tratamentos testados. No entanto, se a PANS parece ser desencadeada por um agente infeccioso, o tratamento da infecção pode atenuar os sintomas de TOC e outros sintomas neuropsiquiátricos. Além disso, os tratamentos que funcionam para PANDAS, como terapias baseadas no sistema imunológico, bem como estratégias preventivas, também podem ser úteis no tratamento de sintomas relacionados à PANS.
Em dois pequenos ensaios clínicos, o tratamento profilático com antibióticos - ou tratamento antes da ocorrência de infecção estreptocócica na garganta e sintomas PANDAS - se mostrou eficaz na prevenção de infecções estreptocócicas e na redução da recorrência dos sintomas PANDAS.
Especificamente, algumas crianças que experimentaram anteriormente os sintomas relacionados a PANDAS vários meses por ano tiveram muito menos exacerbações após receberem antibióticos profiláticos. Essas crianças foram tratadas com penicilina ou azitromicina.
Analogamente, o tratamento com antibióticos profiláticos tem se mostrado útil com outras sequelas de estreptococos de origem autoimune, como febre reumática e coreia de Sydenham, fornecendo assim mais suporte para essa intervenção.